کلینیک روش های جایگزین در درمان ناباروری (اهدا)

از آن‌جا که تنها راه حل درمانی تعداد قابل توجهی از زوج‌های نابارور، استفاده از تخمک یا رویان (جنین) اهدایی و یا رحم جایگزین است، کلینیک پویش درمان برای پاسخگویی به نیاز این دسته از زوج‌ها، برای نخستین بار در کشور کلینیک اهدا را به‌صورت متمرکز راه اندازی کرد. برخورداری اهداکننده از سلامت متعارف عمومی، تشابه خصوصیات ظاهری (فنوتیپی) اهداکننده و دریافت کننده و محرمانه ماندن هویت اهدا کننده از دریافت کننده از موارد مورد توجه در این کلینیک است.

همچنین، به دیدگاه‌های زوج دریافت کننده در زمینۀ خصوصیات فرهنگی و اعتقادی اهدا کننده نیز بسیار توجه می‌شود. این کلینیک پس از احراز ضرورت درمان به روش جایگزین (اهدا) و با رعایت حداقل شاخص‌های ضروری در انتخاب اهدا کنندگان و دریافت کنندگان، نسبت به ارزیابی، پذیرش یا رد درمان دریافت کننده و اهدا کننده اقدام می‌کند. این اقدام طبق پروتکل مصوب مرکز درمان ناباروری پویش درمان انجام می‌شود. این پروتکل بر اساس قانون مصوب نحوۀ اهدای رویان (جنین) به زوجین نابارور (مصوب 1382/4/29 ) آیین نامۀ اجرایی آن و آخرین راهنماها و دستورالعمل‌های موجود در کشورهای آمریکا، انگلستان، استرالیا و سازمان بهداشت جهانی تدوین شده است.

در روند اهدا، مشاوره‌ها و توصیه‌های تخصصی در رشته‌های مختلف زنان و زایمان، جنین شناسی، آندرولوژی، داخلی، غدد، عفونی، ژنتیک، روانپزشکی، حقوق و پزشکی اجتماعی در تصمیم گیری نسبت به پذیرش، رد و یا چگونگی درمان در نظر گرفته می‌شود. اهدای تخمک: بسیاری از زنان محروم از داشتن فرزند، با داشتن مشکلات زیر منتظر اقدام انسان دوستانۀ زنان جوان برای اهدای تخمک هستند: خانم‌های مبتلا به هایپرگنادوتروپی، مبتلایان به نارسایی زودرس تخمدان‌ها، کسانی که سابقۀ جراحی اووفورکتومی (خارج کردن تخمدان‌ها) یا سابقۀ درمان به روش شیمی درمانی یا پرتودرمانی، سندرم ترنر دارند، موارد پاسخ ندادن تخمدان‌ها به تحریک تخمک گذاری و یا وجود علائم قطعی ذخیرۀ پایین تخمدان، سقط مکرر غیر قابل درمان و شکست مکرر روش‌های باروری لقاح خارج رحمی (خانم‌هایی که در سیکل‌های کمک باروری (ART) قبلی حداقل سه بار ناموفق بوده‌اند، یا تخمک و رویان (جنین) آن‌ها کیفیت خوبی نداشته است)، بیماری ژنتیکی که ازطریق زن به فرزندش قابل انتقال است و با استفاده از روش‌های آزمایشگاهی در دسترس مانند PGD و PND و ... قابل شناسایی و درمان نیست و فرد به استفاده از درمان‌های جایگزین تمایل دارد. ناباروری در سن بالا: هر گاه زوجه بیش از 40 سال تمام سن داشته باشد.

کلینیک پویش درمان با ایجاد بانک اهدای تخمک، زمینۀ لازم را برای ایجاد این فرصت فراهم کرده است. اهدای تخمک، شامل تهیه و جمع آوری تخمک از زن اهدا کننده، باروری آن در آزمایشگاه با اسپرم شوهر و انتقال رویان یا جنین‌های حاصل به رحم گیرنده (زوج نابارور) است. اهدای رویان (جنین): بسیاری از زوجین محروم از داشتن فرزند با داشتن مشکلاتی از قبیل نداشتن گامت (تخمک/ اسپرم) و یا ممکن نبودن باروری تخمک‌ها و یا نداشتن رویان (جنین) سالم، امکان مشارکت در تشکیل رویان (جنین) بیولوژیک خود را ندارند و به این دلیل، ناچار به استفاده از گامت و در غیر این صورت رویان (جنین) اهدایی‌اند. در این روش رویان (جنین) در رحم زن گیرندۀ نابارور رشد می‌کند و تعلق خاطر بیشتری را به فرزند حاصل احساس می‌کند. روشی که امروزه در مراکز درمان ناباروری برای تشکیل رویان (جنین) انجام می‌شود، لقاح اسپرم شسته شدۀ همسر در محیط آزمایشگاهی و تلقیح آن با روش تزریق میکروسکوپی به درون تخمک‌های حاصل از پانکچر واژینال تخمدان است.

این کار پس از تحریک تخمک گذاری با استفاده از داروهای هورمونی و درمان‌های کمک باروری انجام می‌شود. معمولاً تحریک تخمک گذاری به گرفتن تخمک‌های متعدد و در نتیجه، تشکیل رویان‌های (جنین‌ها) بیش از حد نیاز زوجین منجر می‌گردد. به این ترتیب، امکان استفاده از رویان‌های (جنین‌ها) مازاد بر نیاز زوجین برای آن دسته از زوج‌هایی فراهم می‌شود که درمان ناباروری آن‌ها با هیچ روش دیگری امکان‌پذیر نیست. در این گونه موارد، اهدای رویان (جنین) باید با موافقت و رضایت کتبی زوجین اهداکننده، پس از ارزیابی سلامت آن‌ها در مراکز مجاز تخصصی درمان ناباروری و به صورت کاملاً محرمانه انجام شود. در مواردی نیز زوجین اهدا کننده رویان (جنین) فقط به قصد اهدا به مراکز مجاز مراجعه می‌کنند.

با در نظر گرفتن این موضوع که در تشکیل رویان (جنین) حاصل، افراد دیگری به عنوان اهدا کننده رویان (جنین) دخیل‌اند، لزوم مشاورۀ حقوقی، گرفتن رضایت آگاهانه، بررسی و ارزیابی دقیق سلامت اهدا کنندگان و دریافت کنندگان و نیز احراز ضرورت ارائۀ درمان به دریافت کنندگان پیش از اقدام به درمان اهمیت می‌یابد. مشاوره و ارزیابی اولیۀ اهدا کننده: پذیرش اهدا کننده، اعم از اهدا کنندگان رویان (جنین) یا تخمک، با توجه به قوانین و راهنماهای اخلاقی انجام می‌شود. در این مشاوره که ترجیحاً توسط متخصص پزشکی اجتماعی و در یک یا چند جلسه انجام می‌شود، ضمن آشنایی اولیه با اهدا کنندگان، مسائلی از قبیل رضایت کامل اهدا کننده و همسر او (درصورت تأهل)، انگیزۀ آنان، ثبات در تصمیم گیری، سوابق کیفری، سطح تحصیلی و چگونگی روابط زوجین با یکدیگر بررسی می‌شود.

با توجه به شخصی بودن مسایل شرعی و فقهی و به دلیل وجود تفاوت نظرات مراجع عظام تقلید در روش‌های اهدا، بر آگاهی زوجین از فتاوی مرجع تقلیدشان تأکید می‌شود و عدم مسئولیت مرکز درمان ناباروری در این خصوص توضیح داده می‌شود. مشاورۀ حقوقی و اخذ رضایت آگاهانه: موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت‌های زوجین اهدا کننده، اصل محرمانگی و آثار و نتایج درمان اهدا باید از سوی حقوقدانان آشنا به مسائل حقوقی درمان‌های ناباروری به طور کامل در جلسه‌های مشاوره تشریح و به پرسش‌های حقوقی زوجین پاسخ داده شود و در نهایت، رضایت آگاهانه آنان برای ادامۀ درمان گرفته شود. پس از مشاوره و ارزیابی اولیه و گرفتن رضایت آگاهانه، سلامت باروری و توانایی اهدا در اهدا کنندگان رویان (جنین) و تخمک از دیدگاه متخصصان زنان و زایمان، جنین شناسی، آندرولوژی و اورولوژی بررسی می‌شود. ارزیابی سلامت متعارف اهدا کننده، شامل مشاوره و ارزیابی عمومی بالینی و پاراکلینیک، مشاوره و ارزیابی بیماری‌های داخلی، عفونی، ژنتیک و مشاوره و ارزیابی سلامت روانی – اجتماعی نیز انجام می‌شود. دریافت کنندگان رویان (جنین) و تخمک: براساس " قانون نحوۀ اهدای رویان (جنین) به زوجین نابارور" و آیین نامۀ اجرایی آن، هرگاه ناباروری زوجین قانونی و شرعی (هریک به تنهایی یا هر دو) پس از اقدامات پزشکی اثبات شود، مراکز تخصصی درمان ناباروری دارای صلاحیت مجاز خواهند بود که با رعایت ضوابط شرعی و شرایط مندرج در قانون نسبت به انتقال رویان (جنین) های حاصل از تلقیح خارج از رحم زوج‌های قانونی و شرعی و پس از موافقت کتبی زوجین صاحب رویان (جنین) به رحم زن زوج نابارور اقدام کنند.

همچنین بر اساس فتاوی مراجع عظام، در مواردی که فقط عامل زنانه علت ناباروری باشد، درصورت تمایل زوجین نابارور، از تخمک اهدایی استفاده می‌شود. تشخیص و اثبات ناباروری زوجین پس از بررسی و تشخیص گروه تخصصی اثبات می‌شود و تنها در صورت تشخیص نبودِ تخمک یا تخمک مناسب و یا رویان (جنین) مناسب، برای استفاده از درمان‌های جایگزین (اهدا) اقدام می‌شود. هدف از این اقدام‌ها، اطمینان از ناممکن بودن درمان فرد از طریق درمان‌های معمول، غیر از اهدا و اجتناب از مشکلات حقوقی و قانونی بعدی است. رحم جایگزین: یکی از علل مهم ناباروری، ناتوانی مادر (زوجه) در حمل و پرورش رویان (جنین) در رحم است. جایگزینی رحمی زمانی ضرورت می‌یابد که زوجین همۀ عوامل لازم برای شکل گیری فرزند را دارند، ولی به دلیل نداشتن رحم یا رحم سالم، امکان داشتن فرزند از آن‌ها سلب شده است. فناوری لقاح خارج رحمی این امکان را برای چنین زوج‌هایی فراهم کرده است که رویان (جنین) حاصل از لقاح تخمک مادر و اسپرم پدر متقاضی درمان با روش رحم جایگزین در آزمایشگاه جنین شناسی، در موقعیتی مناسب به رحم شخص ثالث انتقال یابد.

روش درمانی رحم جایگزین از نظر پزشکی، حقوقی و روانی- اجتماعی یک روش پیچیده است که نیازمند بررسی‌های دقیق و تخصصی پزشکی، ارزیابی‌های سلامت و ارزیابی‌های روانی زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم و پیگیری‌های قانونی برای دستیابی به حداکثر موفقیت است. بانوی صاحب رحم جایگزین (Surrogate mother)بانویی است که مراحل باروری و نگهداری رویان (جنین) یک زوج دیگر را در رحم خود (یعنی مراحل بارداری) را طی می‌کند تا پس از پایان بارداری و زایمان، نوزاد را به زوجین صاحب گامت (پدر و مادر ژنتیکی) تحویل دهد.

صاحب رحم جایگزین، میزبان رویانی (جنینی) محسوب می‌شود که از نظر ژنتیکی هیچ گونه نسبتی با آن و فرزند حاصل از آن ندارد. در شرایطی که افزون بر درمان با رحم جایگزین، لزوم دریافت تخمک اهدایی برای زوجین متقاضی درمان توسط متخصصان مربوط احراز می‌شود، دستورالعمل ارزیابی سلامت در اهدای تخمک نیز لازم الاجرا است. در این خصوص با توجه به رژیم حقوقی و اجتماعی کشور از انتخاب یک فرد برای درمان همزمان رحم جایگزین و اهدای تخمک به شخص واحد اجتناب می‌شود. زوج‌هایی کاندیدای این درمان هستند که ضرورت درمان با رحم جایگزین توسط تیم تخصصی مرکز با یکی از اندیکاسیون‌های زیر احراز می‌شود: نداشتن رحم که ممکن است به صورت مادرزادی یا اکتسابی باشد.

در نوع مادرزادی آن برای مثال می‌توان از سندروم می‌یر، کاستر، هازر و راکی تانسکی نام برد که در آن به علت اختلال در تکامل مجاری مولرین در دوران رویانی (جنینی)، نوزاد دختر متولد شده دارای تخمدان‌های طبیعی است، ولی از داشتن رحم محروم است. در نوع اکتسابی آن می‌توان به بیمارانی اشاره کرد که قبل از بچه دارشدن به علل مختلف، مانند تغییرات بدخیم سلول‌های مخاط دهانۀ رحم یا خود رحم، رحم آن‌ها برداشته شده، ولی تخمدان‌های آن‌ها باقی مانده است. وجود رحم با ساختمان غیرطبیعی که دوباره ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد. در نوع مادرزادی ساختمان رحم به طریقی ناهنجار و غیرطبیعی است که بارداری امکان پذیر نیست. در نوع مادرزادی ساختمان رحم به طریقی ناهنجار و غیر طبیعی است که بارداری امکان پذیر نیست. در نوع اکتسابی برای مثال رحمی که فیبروم های آن بسیار زیاد و بزرگ است. همچنین، در سندروم آشرمن که به علت کورتاژهای قبلی یا عفونت‌ها، چسبندگی‌های شدید در داخل حفرۀ رحم ایجاد می‌شود، جایگزینی رویان (جنین) و بارداری صورت نمی‌گیرد. در سقط‌های مکرر یعنی خانم‌هایی که باردار می‌شوند، ولی مکرراً سقط می‌کنند و هیچ علت خاصی برای سقط آن‌ها یافت نمی‌شود، می‌توان استفاده از رحم جایگزین را توصیه کرد. شکست مکرر در استفاده از لقاح آزمایشگاهی در مواردی است که زوج به دلیل نازایی مکرراً از روش‌های لقاح آزمایشگاه مثل IVF یا ICSI برای باردار شدن استفاده کرده‌اند و با وجود تولید رویان‌های (جنین‌های) با کیفیت خوب در آزمایشگاه، هیچ‌گاه به بارداری منجر نشده است.

در این موارد نیز می‌توان لقاح آزمایشگاهی و انتقال رویان‌ها (جنین‌ها) به رحم جایگزین را توصیه کرد: خانم‌هایی که بیماری‌های مزمن دارند و به دلیل خطر وخیم شدن بیماری آن‌ها در هنگام بارداری و یا احتمال بروز عوارض جانبی داروهای مصرفی آن‌ها در رویان (جنین)، بارداری برای آن‌ها منع شده است؛ برای مثال، می‌توان از تخمک بیمارانی که نارسایی قلبی پیشرفته دارند، برای تولید رویان (جنین) استفاده کرد، ولی خود بیمار قادر به تحمل دوران بارداری نیست.

یا خانم‌هایی که به دلیل بیماری‌های مختلف روماتیسمی یا سرطان‌های درمان شده، می‌توانند تخمک تولید کنند، ولی به‌علت عوارض خطرناک داروهای مصرفی آن‌ها بر رویان (جنین) نمی‌توانند باردار شوند. در هر دوی این موارد می‌توان از تخمک‌های زن برای لقاح با اسپرم همسرش در آزمایشگاه استفاده کرد، ولی رویان (جنین) تولید شده را به رحم زن دیگری منتقل کرد. مراکزی که تجربه قابل توجه در استفاده از رحم جایگزین دارند، در جهان محدودند. مراکز بزرگ‌تر مزیت تجارب بیشتر را دارند، ولی در مراکز کوچک‌تر فقط از تجربۀ شخصی پزشکان استفاده می‌شود. بعضی از مراکز ناباروری عمل‌های GIFT یا ZIFT را برای موارد رحم جایگزین پیشنهاد می‌کنند. در روش GIFT، اسپرم و تخمک به طورمستقیم به داخل لوله‌های رحمی که در حالت طبیعی محل لقاح است، قرار داده می‌شوند. در روش ZIFT، رویان (جنین) های لقاح یافته به لوله‌های رحمی انتقال داده می‌شوند. در بیشتر مراکز ZIFT و GIFT از راه لاپاروسکوپی انجام می‌شود، ولی در مراکز محدودی این دو روش را از طریق واژینال انجام می‌دهند که مخارج بیمار را تا حد قابل توجهی کاهش می‌دهد.

استفاده از این دو روش در رحم جایگزین با پیشرفت تکنیک‌های دیگر آزمایشگاهی و به علت مخارج تحمیلی اضافی بر بیماران در سال‌های اخیر کمتر توصیه می‌شود. معمول‌ترین روش برای تولید رویان‌ها (جنین‌ها) استفاده از روش‌های IVF و ICSI است. در روش IVF اسپرم‌ها در مجاورت تخمک‌ها قرار می‌گیرند و رویان‌های به‌دست آمده مجزا می‌شوند، ولی در روش ICSI، اسپرم داخل تخمک تزریق می‌شود و رویان/ جنین‌های حاصل در اختیار قرار می‌گیرند. بعد از تولید جنین‌ها با استفاده از روش بالا، آن‌ها توسط کانترهای باریک به داخل حفرۀ رحمی انتقال داده می‌شوند. آماری که از 267 مرکز ناباروری در امریکا و کانادا جمع‌آوری شده نشان می‌دهد که 58 مرکز یعنی فقط حدود 22 درصد از آن‌ها می‌توانند روش رحم جایگزین را در اختیار بیماران قرار دهند. میزان موفقیت بارداری آن‌ها به صورتی که بتوان ساک بارداری را در بیمار تشخیص داد، حدود 38 درصد بوده است. میزان موفقیت بارداری در روش رحم جایگزین به سن مادر اهدا کنندۀ تخمک و مهارت مرکزی که درمان را در اختیار می‌گذارد، بستگی دارد. البته مراکزی در این میان وجود دارند که درصد موفقیت آن‌ها در بارداری حدود 40-60 درصد است. از عوارض درمان با رحم جایگزین سقط و بارداری‌های چندقلویی است. سن فرد دهندۀ تخمک از مواردی است که در میزان سقط خود به خودی خانم‌های 35 ساله 15 درصد، 35-40 سال 20 درصد، بیشتر از 40 سال 30-40 درصد بوده است. درصد بارداری‌های چندقلویی احتمالاً بالاتر از میزانی است که مراکز مختلف گزارش می‌کنند، زیرا بعضی از مراکز از امکان کاهش رویان‌ها (جنین‌ها) استفاده می‌کنند و تعداد آن‌ها را از 4 یا 3 به 2 قلویی کاهش می‌دهند. همان‌طور که قبلاً بسیاری مطالعات نشان داده است، نوزادانی که با استفاده از روش لقاح آزمایشگاهی متولد می‌شوند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به ناهنجاری‌های مادرزادی یا اختلالات ژنتیک نیستند.

اگر تعداد رویان‌های (جنین‌ها) تولیدشده در آزمایشگاه بیش از حد مورد نیاز باشد، می‌توان آن‌ها را در نیتروژن مایع منجمد کرد و از آن‌ها برای دوره‌های درمانی دیگر استفاده کرد. موفقیت بارداری با استفاده از رویان‌های منجمد که در اصطلاح FET نامیده می‌شود، معمولاً کمتر از میزان موفقیت با استفاده از رویان‌های تازه است، ولی با این حال این روش نیز می‌تواند در مقایسه با یک دورۀ جدید درمانی مقرون به صرفه باشد. بعضی از مراکز جدیداً میزان موفقیت استفاده از رویان (جنین) منجمد در رحم جایگزین را تا 25 درصد بیان کرده‌اند که از آمار قبلی ( حدود 13 درصد ) بسیار بالاتر است. زوج‌های متقاضی رحم جایگزین پیش از استفاده از این روش باید از جوانب مختلف بررسی شود و در خصوص مراحل و شرایط درمان، قوانین و ابعاد حقوقی، اجتماعی و روانی آن راهنمایی شوند. مدت و نوبت‌های این مشاوره که ترجیحاً توسط متخصص پزشکی اجتماعی ارائه می‌شود، بر حسب نیاز زوجین متفاوت خواهد بود.

در این مشاوره آشنایی اولیه با زوجین متقاضی درمان صورت می‌گیرد و ضمن ارائۀ آگاهی‌های لازم، زوجین برای درمان آماده می‌شوند. موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت‌های زوجین متقاضی درمان با روش رحم جایگزین، آثار و نتایج درمان و مفاد رضایت آگاهانه باید توسط حقوقدانان خبره به‌طور کامل در جلسه‌های مشاوره طرح گردد و به پرسش‌های حقوقی زوجین پاسخ داده شود. شرایط قرارداد بین زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم باید به‌طور دقیق مطرح شود و مورد توجه قرار گیرد. تنظیم و امضای این قرارداد و تکمیل رضایت‌نامه‌ها باید در جلسه ه‌ای با حضور همۀ طرف‌های قرارداد (زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم (و همسرش)) انجام شود. برای ارزیابی سلامت باروری زوجین متقاضی رحم جایگزین، متخصصان زنان و زایمان، آندرولوژی و اورولوژی ایشان را بررسی می‌کنند و بررسی سلامت متعارف زوجین از طریق ارزیابی بیماری‌های داخلی، عفونی، سلامت روانی- اجتماعی و مشاورۀ ژنتیک انجام می‌شود.

ارزیابی‌های بانوی صاحب رحم (و همسرش): هدف از مشاوره با بانوی صاحب رحم و همسرش، اطلاع رسانی و آگاه سازی ایشان از روند درمان و جوانب و مشکلات کوتاه مدت و درازمدت آن است. طی مشاوره مسائل اخلاقی، پزشکی، قانونی، روانی، اجتماعی، خطرات و عوارض احتمالی این روش برای بانوی صاحب رحم و در صورت متأهل بودن، برای همسر وی تبیین می‌شود. در جلسۀ مشاوره مسائلی مانند رضایت کامل بانوی صاحب رحم و همسر او، انگیزۀ آنان از حضور در فرایند درمان، ثبات در تصمیم گیری، روابط زوجین با یکدیگر، سوابق کیفری، سابقۀ ازدواج قبلی و طلاق، سطح فرهنگی و اقتصادی، تابعیت و ... قابل بررسی است. پس از مشاورۀ حقوقی، تشریح قرارداد و گرفتن رضایت آگاهانه، ارزیابی سلامت باروری بانوی صاحب رحم توسط متخصص زنان و زایمان صورت می‌گیرد.

سلامت متعارف جسمی و روانی، نداشتن اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان، مبتلانبودن به بیماری‌های صعب العلاج، نبودِ فاکتورهای مسبب بارداری پر خطر و آمادگی جسمی و روانی بانوی صاحب رحم (و همسرش) باید ازسوی گروه پزشکی بررسی و احراز شود.

در این خصوص، مشاوره و ارزیابی عمومی بالینی و پاراکلینیک، مشاوره و ارزیابی بیماری‌های داخلی، عفونی و مشاوره و ارزیابی سلامت روانی– اجتماعی انجام می‌شود. پس از تأیید سلامت زوجین متقاضی درمان و بانوی صاحب رحم (و همسرش) و ارائۀ اطلاعات دربارۀ چگونگی درمان و اعلام آمادگی مرکز، زوجین متقاضی و بانوی صاحب رحم (و همسرش)، پیش‌نویس قرارداد با توجه به مسائل پیش گفته، تنظیم و در جلسه‌ای با حضور تمام طرف‌های قرارداد به همراه اسناد رضایت آگاهانه امضا می‌شود. نظارت مرکز درمان ناباروری پویش درمان بر اجرای قرارداد منعقده و حضور مرکز به عنوان داور از سوی طرفین در حل مشکلات احتمالی و رعایت زمان بندی ارزیابی‌های سلامت رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم در دوران بارداری، بسیار مهم و قابل توجه است